Graves Hastaligi-ZEHIRLI GUATR
Prof Dr Metin Ozata

Graves hastalığının   İlaçlar İle  Tedavisi:

Prof Dr Metin Özata

İlaç tedavisinde  içinde  propiltiourasil (propisil)   yada metimazol (thyromazol) bulunan ilaç  kullanılır. Bu ilaçlar tiroid hormon yapımını engelleyerek kandaki yüksek hormon düzeylerini normale getirirler. Gebelikte ve çocuklardaki hipertiroidi tedavisinde de bu ilaçların kullanılması gerekir. Bununla beraber gebelikte ve emzirme döneminde  propiltiourasil  kullanılması daha uygundur.

Propiltiourasil’in yarı ömrü kısa olduğu için 8 saatte bir tok karna alınır. Metimazol ise günde tek doz halinde veya öğünlere bölünmüş halinde tok karna alınır. Bazen 12 saatte bir verilerek tedaviye başlanabilir. Metimazol’un etki süresi 24 saatten fazla iken propiltiourasil’in 12-24 saattir.

Bu ilaçlar ile tedavi sırasında  kanda anti-TPO, anti-TG ve anti-TSH-R antikor düzeyleri azalır. İki ilaç arasında seçim yapmak doktorunuzun tercihine kalır. Metimazol ilacının yan etkisinin bazı çalışmalarda daha az olduğu saptanmışsa da bu ilaçla da yan etkiler görülebilir.  İlaçlar tiroid bezinde önceden yapılmış hormonların dolaşıma geçmesini önleyemediklerinden tiroid hormonlarının normalleşmesi için 3-6 hafta geçmesi gerekir.

Graves hastalığının tedavisinde ilaçlarla % 16-40 oranında hastalık kontrol altına alınır ve tedavi bittikten sonra ilaçlar kesilebilir. Ancak  hastalık bir süre sonra nüks edebilir. Küçük guatrı olan ve hafif şiddette hormon yüksekliği olanlarda ilaçlarla hastalığın kontrol altına alınması daha kolaydır. 

Büyük guatr ve bezde aşırı iyot depolanması varsa veya hasta iyotlu tuz kullanıyorsa bu ilaçlara cevap gecikebilir. Bu nedenle hastaların iyotsuz  tuz yemeleri gerekir.

Tedavi edilmiş ve hormonları normal seviyelere gelmiş hastalarda Graves hastalığı ilaç kesilmesinden sonraki 1 yıl içinde % 50-60  gibi yüksek oranlarda  nüks etmekte, yani hastalık tekrar alevlenmekte ve eski şikayetler tekrar başlayabilmektedir.  İyot alımı artarsa  ve sigara içilirse nüks daha hızlı olmaktadır.  Bu nedenle  hastalar iyotsuz tuz yemelidir. Ülkemizde tuzların hepsi iyotlandığından bazı tuz firmalarının  ürettikleri kendiliğinden tuzluklu  şekilde satılan iyotsuz tuz  satın alıp bunları kullanmaları özellikle  çok önemlidir. Ailede diğer kişilerin ve özellikle çocukların iyotlu tuz almaları gerektiği için yemeklerin tuzsuz yapılıp bu tür hastaların iyotsuz tuz, çocukların iyotlu tuz kullanmaları gerekir.  Sigara içmek  nüksü artırdığından ve göz hastalığı yaptığından sigara kesilmelidir.

 Graves’li hastalarda çarpıntıyı azaltmak için yukarıda sözedilen propiltiourasil veya metimazol ilaçlarıyla birlikte beta bloker (dideral gibi) denen  ilaçlar da verilir. Bu ilaçlar hem hormonların azalmasına hem de çarpıntının düzelmesine katkıda bulunur. Astım veya damar hastalığı varsa bu ilaçlar verilemediğinden yerine başka ilaçlar verilebilir. Bu nedenle astım veya damar hastalığınız varsa doktorunuza mutlaka  bildiriniz. Bu ilaçlar tansiyonda  hafif düşme yaptığından  tansiyonu düşük kişiler alamazlar.

Uykusuzluk, sinirlilik ve  huzursuzluk çok fazlaysa bu durumu doktorunuza bildiriniz. Doktorunuz size sakinleştirici ilaçlar önerebilir.

 

Propiltiourasil veya  Metimazol İlaçları Etkisini Ne Zaman Göstermeye Başlar:

Propiltiourasil veya metimazol ilaçları etkisini kullanmaya başladıktan  sonraki  ikinci-üçüncü  haftadan itibaren göstermeye başlar ve genellikle 1.5-3 ay içinde kandaki hormonlar normal seviyeye gelir. Bu ilaçlar hormon üretimini engellediğinden kanda mevcut olan yüksek T3 ve T4 hormonlarını hemen düşürmez ve bu nedenle etkisini göstermesi için 2-3 hafta geçmesi gerekir. Bununla beraber bu ilaçlarla birlikte verilen dideral ilacı çarpıntı ve diğer şikayetlerinizde  kısa zamanda iyilaşme yapar.  İlaca başladıktan birkaç hafta sonra şikayetlerinizin azaldığını, çarpıntınızın azaldığını ve biraz kilo almaya başladığınızı göreceksiniz.  İlaç tedavisiyle  hem T3 hem de T4 hormonları kanda düşerse de T3 hormonundaki düşme daha geç sürede olabilir. TSH hormonundaki düzelme ise çok uzun zaman alır.  İlaç tedavisi sırasında bazı hastalar kilo almaktadır. Bu nedenle  ilaç tedavisi sırasında kilo aldırıcı şekerli ve nişastalı gıdaları fazla yemeyiniz. Bazı  hastalarda ise hastalık çok şiddetli olur ve bir ay sonra yapılan kontrolde hormonlar hala çok yüksek olabilir. Bu durumda  doktorunuz ilaç dozunuzu artıracak  veya ilave başka ilaçların verilmesi  yoluna gidebilecektir.  Özellikle tiroid bezi  büyük  ve genç hastalarda bu şekilde şiddetli  hastalık nadiren  olabilmektedir. Yüksek doz  ilaç tedavisiyle   kontrol  altına alınabilen  hastalarda radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi tedavi seçeneklerini düşünmek gerekebilir.

Propiltiourasil veya Metimazol İlaçlarıyla  Tedavi  Ne Kadar Süre Devam Eder?

Tiroid bezi fazla çalışmasının ilaçlarla (Propiltiourasil veya Metimazol) tedavisi  9 ay-bir yıl sürer. Bazen ilaçlara 2 yıla kadar devam edilir. Dideral  ilacı ise şikayetler kontrol altına alındığında veya T4 ve T3 hormonu normale gelince kesilebilir.  İki yıldan daha fazla propiltiourasil veya metimazol ilaçlarını  kullanmak uygun değildir. İki yıllık bir ilaç tedavisine rağmen hastalıkta düzelme olmuyorsa o zaman ya radyoaktif iyot tedavisi ya da ameliyat yapılır. Çok yüksek ilaç dozlarıyla hastalık zor kontrol edilebiliyorsa bu tür hastalarda  yüksek dozda ilaç tedavisine uzun süre devam etmenin anlamı yoktur; bu tür hastalarda radyoaktif iyot veya cerrahi tedavi yapılmalıdır.

 

Propiltiourasil veya Metimazol İlaçlarının yan etkisi:

Propiltiourasil veya metimazol  ilaçlarını  kullanan hastaların % 1 ile 15’inde bazı yan etkiler ortaya çıkar.   Bunlar  kaşıntı, cilt döküntüleri, bulantı, kusma, ateş, tat duyusunda değişiklik, ürtiker denen cilt allerjisi, eklem ağrıları ve şişlik olarak sayılabilir.  Böyle bir yan etki olduğunda hemen doktorunuza başvurunuz;  doktorunuz  kullandığınız ilacı değiştirebilir (Propiltiourasil alınıyorsa metimazol ilacına geçilir veya tersi yapılır). Bu  hastalarda   kaşıntıyı giderecek bazı  ilaçlar  da faydalı olabilir. İlaç değiştirilen hastaların yaklaşık yarısında yeni ilaçla da aynı yan etki ortaya çıkabilir. Bulantı ve kusma ilaç dozuna bağlı olabilir.  Bu nedenle kullanılan ilaç gün içinde  birkaç  öğünde alınmalıdır.

Tedavi sırasında ilaçlara bağlı olarak karaciğer enzimlerinde hafif yükselmeler olabilir. Bu nedenle  karaciğer testleri dediğimiz SGOT (AST) ve SGPT (ALT), alkalen fosfataz ve GGT  düzeyleri sık aralarla takip edilmeli ve  ilaç tedaviyle birlikte bu testler gittikçe artıyorsa  ilaç kesilerek radyoaktif iyot tedavisine geçmek gerekir. Hipertiroidi hastalığının kendisi de SGOT, SGPT ve alkalen fosfataz değerlerinde yükseklik yapar; ancak bu yükseklik ilaç tedavisiyle birlikte zamanla  azalır. İlaç tedavisiyle bu testlerde azalma yerine artma oluyorsa o zaman  kullanılan Propiltiourasil veya metimazol ilacının karaciğerde yan etki yaptığı sonucuna varılarak radyoaktif iyot tedavisi uygulamak gerekir. Propiltiourasil ilacı kullanan hastaların % 30’unda tedaviye başladıktan sonraki 2 ay içinde SGPT değerlerinde artış olabilmektedir. Bazı hastalarda propiltiourasil yerine  metimazol ilacına geçilince  nadiren de olsa karaciğer testlerinde düzelme olabilmektedir. Bu tür hastalarda antioxidan vitamin ilaçlarının  destek olarak  alınması faydalı olabilir.

İlaç kullanan  her 1000  hastadan 2 veya  3’ünde  kandaki beyaz hücrelerde (lökosit)  düşme gelişebilir. Yaşlı hastalarda daha sık görülür. Çoğunlukla tedavinin ilk 3-4 ayında ortaya çıkan bu durum ateş, boğazda ağrı, farenjit ve üst solunum yolu enfeksiyonu oluşturur. Bu nedenle  ilaç kullanırken ateşinizde artma , boğazda ağrı ve geçmeyen ateşiniz olursa hemen doktorunuza başvurunuz.  Lökosit  hücrelerinde düşme olup olmadığını anlamak için belirli aralıklarla tam kan sayımı yapmak faydalıdır.  Lökosit sayısında düşme olursa ilaç tedavisi kesilir ve radyoaktif iyot tedavisi yapılır.

Çok nadir görülen yan etki ise aplastik anemi denilen kemik iliğinin kan hücresi yapamaması sonucu oluşan bir hastalıktır. Yine çok nadir görülen bir yan etki ise damar iltihabı olmasıdır (vaskülit).

 

Propiltiourasil veya Metimazol İlaçlarını  Kullanırken Dikkat Edilecek Hususlar:

·         İlaçlar tok karna ve doktorunuzun önerdiği dozda alınmalıdır. 

·         İlaçlar kesilmemelidir. İlaç kesilirse hastalık tekrar şiddetlenir ve daha önce kullandığınız ilaçlar boş yere  kullanılmış olur.  Bazen ilaç kalmayınca hastalar ilaç reçete ettirinceye kadar ilacı kesmektedir. Bu durum hastalığın tekrar şiddetlenmesine neden olur. Böyle bir durumda ilacı eczaneden borç alın veya kendiniz satın alın.

·         Bu ilaçları kullanırken bazen tiroid sintigrafisi çekilmesi gerekebilir. Bu taktirde ilaçlar kesilmemelidir. Sintigrafi çekilecek diye ilaç kesilirse hastalık tekrar şiddetlenebilir ve daha önce aldığınız veya kullandığınız ilaçlar boşa gider.

·         İlaç kullanırken karaciğer testleri (SGOT, SGPT ve alkalen fosfataz) ve tam kan sayımı ayda bir yapılmalıdır

·         İlaç kullanırken ateşiniz, boğaz ağrınız olursa hemen doktorunuza başvurunuz.

·         İlaçları doktorunuzun önerdiği dozda  ve saatlerde alınız.

·         İlacın dozu konusunda anlamadığınız bir konu varsa  doktorunuza sorunuz. Her hastanın hastalık şiddeti farklı olduğundan  kullanacağı ilaç dozu  da farklı olabilir.

·          İlaçların bir günde  kaç tablet alınacağı ve kaç saatte bir alınacağı doktorunuz tarafından size belirtilir.

·         Nabız sayısını azaltmak ve çarpıntıyı düzeltmek  için size ayrıca Dideral  gibi ilaçlar da verilebilir. Bu ilaçların başlangıç dozu hastalığın şiddetine göre değişir ve genellikle  1-2 ay sonra kesilir. Gebelerde Dideral ilacı kullanılmaz. Dideral veya Tensinor ilacını keserken birden değil azaltarak kesin.

·         İlaç kullanırken iyotlu tuz ve iyotlu öksürük şurubu içmeyiniz. Bu şekilde alınan iyot  kullandığınız ilaçların etkisini önler ve  hastalığınız düzelmez.

·         İlaç kullanırken sigara içmeyiniz. Sigara içerseniz gözlerinizde büyüme olabilir.

·         İlaç kullanırken çarpıntınızı artıracak grip veya nezle  ilaçları almayınız. Kullanacağınız bütün ilaçlar için doktorunuza danışınız.

·         Çarpıntınızı artıracak kahve, çay ve kola gibi kafeinli içecekler içmeyiniz.

 

İlaç Kullanmaya Başlayınca Kontrol için Doktorunuza Gitmeyi İhmal etmeyiniz:

Tedaviye başladıktan itibaren 4-6 hafta sonra tekrar muayeneye gitmek gerekir.  Hormonlardaki duruma göre doktorunuz tarafından ilaç dozunuz azaltılır veya artırılabilir Bu şekilde 1.5-2 ayda bir kontrole gidilerek hormonlar düzeldikçe  ilaç dozu gittikçe azaltılır ve sonunda kesilir. Bu süre toplam 9 ay veya bir yılı bulur; bazen 2 yıla kadar uzatılabilir.  Kontrollerde hormonlar yüksek olmaya devam ediyorsa ilaç dozunuz artırılır.

İlaçlar kesildikten sonra da tekrar kontrole gitmek gerekir. Bu hastalık  sıklıkla tekrar nüks ettiğinden bu kontroller sağlığınız açısından çok önemlidir.  İlaç kesildikten  1, 3 ve  6 ay sonra   tekrar tiroid  testlerine bakılır.  Nüks olacaksa ilaç kesildikten sonraki  ilk 3-6 ay içinde  oluşur. Bazı hastalarda ilaç kesildikten  kısa  bir süre sonra hastalık tekrar alevlenebilir.  Hastaların iyot alması (iyotlu tuz kullanma,  iyotlu öksürük şurubu, iyotlu  ilaçlarla röntgen veya tomografi çekmek)  ve sigara içmek  hastalığın  tekrar alevlenmesini veya oluşmasını sağlar.

 

İlaç tedavisiyle  hastalığın düzelmesine rağmen ilaç kesildikten sonra hastalığın tekrar  başlaması (nüks etmesi) riski kimlerde vardır?

1-      Kişinin guatrının  veya tiroid bezinin  tedaviye rağmen  hala  büyük olması

2-      Hastaların genç yaşta olması. Gençlerde  hastalık  tedaviye rağmen  daha sık ortaya çıkar (nüks eder).

3-      Tiroid bezinde  kan akımının fazla olması (bu durum Doppler ultrason ile anlaşılır)

4-      Başlangıçta,  yani ilaç tedavisine başlamadan önce, T4 ve T3  hormonlarının aşırı yüksek olması veya başlangıçta şiddetli hipertiroidizm olması

5-      Başlangıçta  gözde şişlik (oftalmopati) olması. Göz belirtileri olanlarda hastalık daha şiddetli seyretmektedir.

6-      Sigara içmek. Sigara içenlerde nüks ( hastalığın alevlenmesi)  daha fazladır.

7-      İyotlu tuz kullanmak,  iyotlu öksürük şurubu içmek veya iyotlu ilaçlarla röntgen filmi çekilmesi

8-      TSH-reseptör antikor ve anti-TPO antikorlarının  tedaviye rağmen  kanda yüksek olmaya devam etmesi.

9-      Tedavi için  yüksek doz ilaç kullanımına ihtiyaç olması. Hormonları düzeltebilmek için Propiltiourasil veya Metimazol ilaçlarını yüksek dozlarda kullanmak zorunda kalmak. Bu hastalarda nüks fazladır.

10-  TSH  hormon düzeylerinin ilaç tedavisine  rağmen hala düşük olması ve  yükselmemesi

11-  Stresli bir yaşamın devam etmesi nüksü artırır.

12-  Allerjik yapısı olanlarda veya allerjik riniti olanlarda  hastalık daha çabuk nüks eder

13-  Erkeklerde  nüks daha  fazladır.

 

Bunlar içinde nüks (hastalığın alevlenmesi) konusunda en iyi öngörü  sağlayan tiroid bezinin büyüklüğüdür. Tiroid bezi büyük, yani guatrı büyük olanlarda hastalık ilaçlarla düzelmesine rağmen ilaçlar kesildikten kısa bir süre sonra  tekrar hormonlarda yükselme oluşur.  İlaç kesilmeden önce TSH reseptör antikoru yüksek ise bu tür hastalarda da  hastalığın nüks etme olasılığı yüksektir. Ancak TSH reseptör antikoru ortadan kalksa bile nüks oranı % 20-50 arasındadır. Çoğu hastada  nüks, ilaç tedavisi kesildikten sonraki ilk 3-6 ay içinde oluşur. Hastaların 2/3’sinde nüksün 2 yıl içinde oluştuğu saptanmıştır. Hastalığın nüks edeceği TSH hormonundaki düşme ile anlaşılabilir. TSH hormonu düşük çıkmaya başlamışsa bu kişide hastalık tekrar alavlenecek demektir.  Nüks eden hastalarda yine ilaç tedavine başlanırsa da  radyoaktif iyot  tedavisi veya cerrahi (ameliyat)  tedavilerden birinin uygulanması  daha uygundur.  Hangi tedavinin sizin için uygun olacağına doktorunuz sizinle  konuşarak karar verir.

 

İlaçlar Kesildikten Sonra Hastalığın Nüks etme olasılığının az olduğu hastaların Özellikleri şunlardır:

1-      Tedavi sırasında tiroid bezinin  küçülmesi

2-      Tedavi sonrası anti-TPO antikorların  azalması veya kanda  bulunmaması

3-      Serum T4  düzeyinin  tedaviyle azalması

4-      TSH-reseptör antikor düzeyinin  tedaviyle  kanda azalması veya düşük olması

5-      TSH hormonunun kanda yükselmeye başlaması ve normal sınırlara yükselmesi

6-      Tedavi öncesi hipertiroidizm hastalığının   hafif  şiddette olması

7-      Sigara içmemek

8-      Düşük doz  ilaç tedavisiyle  hastalığın düzelmesi

9-      İyotlu tuz kullanmamak

10-  Kadın hastalarda hastalık daha kolay düzelir

 

 Tiroid Bezi  Aşırı Çalışan  Hastaların Dikkat Etmesi Gereken Hususlar:

·         Mümkünse  10-15 gün  istirahat ediniz

·         Çok sinirli, uykusuz ve huzursuz hastalar sakinleştirici ilaçlar alabilir. Bunu doktorunuza belirtiniz.

·          Beslenmenize  dikkat ediniz ve   karbonhidratlı gıdaları (şekerli, nişastalı gıdaları) fazla yemeyiniz.

·         İçerisinde iyot olmayan  multivitamin ilaçlar alabilirsiniz. Multivitamin ilaçların çoğunda iyot olduğundan almadan önce etiketini iyi  kontrol etmeli, iyot  varsa kullanmamalıdır.    L-karnitin ilacı  ve antioksidan ilaçlardan (içerisinde selenyum, C vitamini, A vitamini ve E vitamini olan) destek olarak alınabilir. Hangisinin sizin için uygun olduğunu doktorunuzla konuşunuz.

·         Hipertiroidi hastalığı kemiklerde hafif yıkım yaptığından özellikle menopoz dönemindeki kadınlar başta olmak üzere  bütün hastaların günlük  kalsiyum alımı yeterli olmalıdır. Bu  nedenle yağsız süt ,yoğurt veya brokoli yemeli, yenemiyorsa  kalsiyum  ilacı ilave alınmalıdır.

·         Graves’li hastalar psikolojik stresten uzak durmalıdır. Bazı kişilerde  stresin Graves hastalığını başlattığı gösterilmiştir.

·         İyot içeren  gıdalar, iyotlu tuz, iyotlu öksürük şurubu ve  röntgen çekilirken kullanılan  ve damardan yapılan iyotlu ilaçlar  kullanmamaları   gerekir.

·         Sigara içiliyorsa bırakılmalıdır.  Sigara içmek  hastalığın şiddetini artırdığı gibi ilaçlar kesildikten sonra tekrar oluşmasına neden olur ve  gözlerde büyüme yapar.

·         ilaç kullanırken şiddetli yorgunluk, aşırı uyku hali, depresyon veya kas krampları gibi belirtiler olursa  doktora başvurmak gerekir. Bu belirtiler tiroid hormonlarının azalmış olduğunu  ve ilaçların fazla geldiğini düşündürür.

·         İlaçları kullanırken ateş, boğaz ağrısı oluyorsa hemen doktorunuza başvurun.

·         İlaç kaşıntı veya allerji yaparsa doktorunuza başvurun